Аутоиммунный гепатит

Аутоиммунный гепатит является прогрессирующим развивающимся воспалением тканей печени непонятной этиологии, которое может характеризоваться наличием в сыворотке крови различных антител и гипергаммаглобулинемией.

В тканях печени при гистологическом исследовании выявляется, по крайне мере, перипортальный гепатит (частичные (ступенчатые) некрозы и пограничный гепатит). Болезнь быстро прогрессирует и приводит к появлению цирроза печени, острой печеночной недостаточности, портальной гипертензии и летальному исходу.


Из-за того, что патогномоничные симптомы болезни отсутствуют, для диагностики аутоиммунного гепатита следует исключить вирусный хронический гепатит, недостаточность альфа-антитрипсина, болезнь Вильсона, лекарственный гепатит, алкогольный гепатит, гемохроматоз и неалкогольную жировую дистрофию печени, а также иные иммунные болезни, такие как билиарный первичный цирроз печени, склерозирующий первичный холангит и аутоиммунный холангит. Детальный сбор анамнеза, проведение некоторых лабораторных тестов и высококвалифицированное исследование гистологических факторов позволяют установить верный диагноз в большинстве случаев.


хронический аутоиммунный гепатитКак ни странно, этиология этой болезни пока не выяснена. Аутоиммунный гепатит – редкое заболевание, не характерное для Северной Америки и Европы, где заболеваемость составляет около 50-200 случаев на 1 000 000 человек. По данным североамериканской и европейской статистике, пациенты с аутоиммунным гепатитом составляют около 20% всех пациентов с хроническим гепатитом. В Японии заболевание диагностируется в 85% случаев гепатита.

 

Что происходит во время развития аутоиммунного гепатита?

Чаще всего заболеванием страдают молодые женщины. Соотношение мужчин и женщин среди больных – 1:8. Для этого гепатита характерна крайне тесная связь со многими антигенами основного комплекса гистосовместимости (HLA, MHC у человека), которые участвуют в иммуннорегулирующих процессах. Стоит отметить, что ассоциированы аллели В14, DQ2, DR4, B8, AI, HLA DR3, C4AQ0. Есть сведения о значении дефектов транскрипционного фактора (называется AIRE-1) в возникновении аутоиммунного гепатита (отмечается его роль в развитии и поддержании иммунологической толерантности). Из-за того, что АИГ развивается далеко не у всех носителей выше отмеченных аллелей, допускается роль дополнительных триггерных факторов, которые запускают аутоиммунный процесс (вирусы гепатитов A, B, C, герпеса (HHV-6 и HSV-1), реактивные метаболиты медикаментозных средств, болезнь Эпштейна-Барра и т.д.).

Суть патологического процесса сведена к дефициту иммунорегуляции. У пациентов, в большинстве случаев, наблюдается уменьшение Т-супрессорной субпопуляции лимфоцитов, в дальнейшем в тканях и крови образуются антиядерные антитела к липопротеиду и гладким мышцам. Частое выявление LE-клеточного феномена с наличием выраженных внепеченочных (системных) поражений, характерных для красной системной волчанки, дало основание называть эту болезнь «люпоидным гепатитом».

 


Симптомы аутоиммунного гепатита


Практически у 50% пациентов первые симптомы заболевания появляются в возрасте 12-30 лет, второе же явление характерно для постменопаузального периода. Приблизительно у 30% пациентов болезнь появляется внезапно и клинически ее невозможно отличить от острой формы гепатита. Это нельзя сделать даже спустя 2-3 месяца после развития патологического процесса. У ряда пациентов болезнь развивается незаметно: постепенно чувствуется тяжесть в правом подреберье, усталость. Из первых симптомов можно отметить системные внепеченочные проявления. Для болезни характерна комбинация признаков иммунных расстройств и поражения печени. Как правило, проявляется спленомегалия, гепатомегалия, желтуха. У трети женщин наблюдается аменорея. У четверти всех больных встречается язвенный колит, всевозможные кожные сыпи, перикардит, миокардит, тиреоидит, различные специфические язвы. В 5-8 увеличивается общая активность аминотрансфераз, возникает гипергаммаглобулинемия, диспротеинемия, изменяются осадочные пробы. Зачастую могут быть положительные серологические реакции, которые выявляют LE-клетки, тканевые антитела и антиуклеарные антитела к слизистой оболочке желудка,клеткам почечных каналов, гладкой мускулатуре, щитовидной железе.


Принято различать три типа АИГ, каждый из которых обладает не только уникальным серологическим профилем, но и специфическими особенностями естественного течения, а также ответом на прогноз и обычную иммуносупрессивную терапию. В зависимости от выявляемых аутоантител выделяют:

  • Тип первый (анти-ANA позитивный, анти-SMA);
  • Тип второй (анти-LKM-1позитивный);
  • Тип третий (анти-SLA позитивный).


аутоиммунный гепатит симптомыПервый тип характеризуется циркуляцией антинуклеарных аутоантител (ANA) у 75-80% больных и/или SMA (антигладкомышечных аутоантител) у 50-75% пациентов зачастую в сочетании с цитоплазматическими антинейтрофильными аутоантителами р-типа (рANCA). Развиваться может в любом возрасте, но наиболее характерен возраст 12-20 лет и постменопаузальный период. Почти у 45% больных при отсутствии патогенетического лечения в течение трех лет возникает цирроз. У многих больных этой категории отмечается положительный ответ на кортикостероидную терапию, но у 20% остается стойкая ремиссия в случае отмены иммуносупрессоров.


Второй тип с антителами к микросомам печени и почек 1-го типа (анти-LKM-1) определяется у 10% пациентов, зачастую в комбинации с анти-LKM-3 и антителами к анти-LC-1 (печеночно-цитозольному антигену). Наблюдается значительно реже (до 15% больных АИГ) и, как правило, у детей. Течение болезни характеризуется более высокой гистологической активностью. За 3-хлетний период цирроз формируется в два раза чаще, чем при гепатите первого типа, что определяет плохой прогноз. Второй тип более резистентен к лекарственной иммуносупрессии, а отмена лекарств обычно приводит к рецидиву болезни.


аутоиммунный гепатит причиныТретий тип обуславливается наличием антител к печеночно-панкреатическому антигену (анти-LP) и печеночному растворимому антигену (анти-SLA). Кроме традиционных видов аутоиммунного гепатита, в клинической практике зачастую встречаются нозологические формы, которые вместе с клиническими признаками имеют черты ПСХ, ПБЦ и вирусного хронического гепатита. Эти формы обозначают в качестве аутоиммунных перекрестных синдромов или overlap-синдромов.


Варианты аутоиммунного атипичного гепатита:

  • Перекрестный синдром: АИГ/ПБЦ;
  • АИГ/АИХ;
  • АИГ/ПСХ.


Неклассифицируемые болезни:

  • АИГ – на ПСХ;
  • ПБЦ – на АИГ;
  • Криптогенный гепатит. Изменение диагноза;
  • АМА-негативный ПБЦ(АИХ).


Происхождение перекрестных синдромов, как и многих других аутоиммунных заболеваний, до сих пор неизвестно. Есть предположение, что у больных с генетической предрасположенностью под воздействием разрешающих (триггерных) факторов происходит нарушение иммунологической толерантности к аутоантигенам. Относительно перекрестных синдромов могут быть рассмотрены две патогенетические гипотезы. В соответствии с первой гипотезой, один или несколько триггеров способствуют появлению самостоятельных аутоиммунных заболеваний, которые после из-за общности многих патогенетических звеньев обретают черты перекрестного синдрома. Вторая гипотеза предполагает возникновение перекрестного синдрома априори под влиянием разрешающих факторов на соответствующем генетическом фоне. Вместе с достаточно четко очерченным синдромом АИГ/ПСХ и АИГ/ПБЦ, многие авторы относят к данной группе такие состояния, как криптогенный гепатит и холангит.


До сих пор не решился вопрос о правомочности оценивания хронического гепатита С с ярко выраженными аутоиммунными компонентами в качестве атипичного проявления АИГ. Есть описание случаев, когда спустя несколько лет традиционного течения ПБУ без четких провоцирующих факторов наблюдалось исчезновение антимитохондриальных антител, подъем трансамиаз, возникновение ANA в высоком титре. Кроме того, известны также описания в педиатрической практике превращения АИГ в ПСХ.


На сегодняшний день известна и подробно описана ассоциация хронической формы гепатита С с разными внепеченочными проявлениями. Самым вероятным для большинства болезней и синдромов, которые наблюдаются при HCV-инфекции, является иммунный патогенез, хотя определенные механизмы еще не выяснены во многом. Доказанные и необъясненные иммунные механизмы в себя включают:

  • Поликлональную и моноклональную пролиферацию лимфоцитов;
  • Секрецию цитокинов;
  • Образование аутоантител;
  • Отложения иммунных комплексов.


признаки аутоиммунного гепатитаЧастота иммуноопосредованных болезней и синдромов у пациентов с хроническим гепатитом С составляет 23%. Аутоиммунные проявления наиболее характерны для пациентов с гаплотипом HLA DR4, ассоциированный с внепеченочными проявлениями также при АИГ. Это подтверждает мнение о триггерной роли вируса в формировании аутоиммунных процессов у больных с генетической предрасположенностью. Связи между частотой аутоиммунных проявлений и генотипом вируса не обнаружено. Иммунные болезни, которые сопутствуют аутоиммунному гепатиту:

  • Герпетиформный дерматит;
  • Аутоиммунный тиреоидит;
  • Фиброзирубщий альвеолит;
  • Узловая эритема;
  • Гингивит;
  • Местный миозит;
  • Болезнь Грейвса;
  • Гломерулонефрит;
  • Гемолитическая анемия;
  • Сахарный инсулинозависимый гепатит;
  • Тромбоцитопеническая идиопатическая пурпура;
  • Атрофия ворсинок слизистой кишечника;
  • Плоский лишай;
  • Ирит;
  • Нейтропения;
  • Myasthenia gravis;
  • Пернициозная анемия;
  • Периферическая нейропатия;
  • Склерозирующий первичный холангит;
  • Ревматоидный артрит;
  • Гангренозная пиодермия;
  • Синовит;
  • Синдром Шегрена;
  • Красная системная волчанка;
  • Язвенный неспецифический колит;
  • Витилиго;
  • Крапивница.

 


Какие факторы могут определить прогноз болезни при аутоиммунном гепатите?


аутоиммунный гепатит диетаПрогноз болезни зависит, прежде всего, от общей активности воспалительный процессов, которая можно быть определена при помощи традиционных гистологических и биохимических исследований. В сыворотке крови активность аспартатаминотрансферазы в 10 раз превышает нормальную. При 5-кратном превышении уровня АСТ в комбинации с гипергаммаглобулинемией (концентрация e-глобулинов должна составлять, как минимум, в два раза больше обычных показателей) предполагается трехлетнюю выживаемость у ? больных и десятилетнюю выживаемость у 10% больных.


У больных с пониженными показателями биохимической активности общий прогноз видится более благоприятным: 15-летняя выживаемость достигается у 80% больных, а вероятность образования цирроза печени во время этого периода составляет не более 50%. В процессе распространения воспалительных процессов между портальными долями или между портальными долями и центральными венами, пятилетний уровень смертности составляет порядка 45%, а частота возникновения цирроза – 82%. Такие же результаты наблюдаются у больных с полностью разрушенными долями печени (мультлобулярные некрозы).


Комбинация цирроза с воспалительным процессом также имеет достаточно неблагоприятный прогноз: более 55% пациентов умирают в течение пяти лет, около 20% – в течение 2-х лет от кровотечения из варикозных вен. Для пациентов с перипортальным гепатитом, в отличие от них, свойственна достаточно низкая, пятилетняя выживаемость. Частота формирования цирроза в течение данного периода достигает 17%. Стоит отметить, что в случае отсутствия таких осложнений, как асцит и печеночная энцефалопатия, которые снижают эффективность терапии кортикостероидными препаратами, воспалительный процесс самопроизвольно разрешается у 15-20% больных, несмотря на активность болезни.

 


Диагностика аутоиммунного гепатита


В диагностировании аутоиммунного гепатита особое значение имеет определение таких маркеров, как антинуклеарные антитела (ANA), антитела к микросомам почек и печени (анти-LKM), антитела к гладкомышечным клеткам (SMA), печеночно-растворимым (SLA) и печеночно-панкреатическим антигенам (LP), асиало-гликопротеин к рецепторам (печеночный лектин) и антигенам плазматической мембраны гепатоцитов (LM).


В 1993-м году международная группа по исследованию аутоиммунного гепатита выявила диагностические критерии этой болезни, выделив диагнозы вероятного и определенного аутоиммунного гепатита. Для установления определенного диагноза требуется отсутствие в анамнезе употребления гепатотоксических препаратов, гемотрансфузий, злоупотребления алкогольными напитками; отсутствие сывороточных маркеров активности инфекции; уровни IgG и у-глобулинов более чем в 1.5 раза больше нормальных; титры LKM-1, SMA, ANA, 1:88 для взрослых и больше 1:20 для детей; значительное превышение активности АлАТ, АсАТ и менее выраженное повышение щелочной фосфатазы.


аутоиммунный гепатит анализыДоподлинно известно, что у 95% пациентов ПБЦ определение AMA является основным серологическим диагностическим маркером заболевания. У другой части пациентов с характерными гистологическими и клинико-биохимическими признаками ПБЦ AMA не обнаруживаются. Одновременно с этим, некоторые авторы утверждают, что зачастую обнаруживаются ANA (до 70%), SMA (до 38%) и иные аутоантитела.


До сих пор не сформировано единого мнения, которое могло позволить отнести данную патологию к одной нозологических форм. Как правило, этот синдром обозначен в качестве аутоиммунного холангита, течение которого не имеет специфических черт, что является основанием предполагать возможную секрецию АМА в допороговой концентрации. АИГ/ПБЦ или истинный перекрестный синдром обычно характеризуется смешанной картиной заболеваний и наблюдается у 10% от общего числа пациентов с ПБЦ.


У пациента с доказанным ПБЦ диагноз истинного перекрестного синдрома может быть установлен при наличии не менее 2-х из 4-хследующих критериев:

  • IgG более 2-х норм;
  • АлАТ более 5 норм;
  • SMA в диагностическом титре (> 1:40);
  • Ступенчатые перипортальные некрозы в биопате.


аутоиммунный гепатит 1 типаЕсть четкая ассоциация синдрома АИГ/ПБЦ с DR4, DR3, HLA B8. В сыворотке крови наблюдаются различные аутоантитела с наиболее типичным сочетанием в виде ANA, AMA и SMA. Частота обнаружения АМА у пациентов с АИГ по информации некоторых авторов составляет порядка 25%, но их титр, как правило, диагностического значения не достигает. Помимо этого, АМА при АИГ, в большинстве случаев, не имеют специфичность для ПБЦ, хотя в 8% случаев обнаруживается выработка типичных антител к антигенумембраны (внутренней) митохондрий М2.


Стоит отметить вероятность ложноположительного результата анализа на АМА при использовании метода непрямой иммуиофлюоресценции из-за аналогичной флюоресцентной картины с анти-LKM-1. Вместе с тем, как сочетание ПБЦ и АИГ встречается, в большинстве своем, у взрослых больных, АИГ/ПСХ (перекрестный синдром) преимущественно выявляется в педиатрической практике, хотя описываются случаи болезни и у взрослых.


Начало АИГ/ПСХ, как правило, проявляется клинико-биохимическими признаками аутоиммунного гепатита с дальнейшим присоединением симптомов ПСХ. Набор сывороточных аутоантител практически схож с АИГ-1. В развитой стадии вместе с гистологическими и серологическими обычными признаками АИГ наблюдается биохимический синдром холестаза и тяжелые фиброзные нарушения желчных каналов в биоптате печени. Для этого состояния свойственна ассоциация с воспалительными процессами кишечника, которая обнаруживается, однако, сравнительно редко в момент установления диагноза. Как и в случае с изолированным ПСХ, важным методом диагностики является хонгиография (магнитно-резонансная, чрескожная чреспочечная, эндоскопическая ретроградная), позволяющая выявить кольцевидные мультифокальные структуры внутри желчных протоков и вне их.


При этом хорошая холангиографическая картина должна быть при изолированном поражении мелких протоков. Изменения внутрипеченочных мелких протоков на ранних стадиях представлены отеком и пролиферацией в одних портальных трактах и полным исчезновением в других, зачастую в сочетании с фиброзирующим перихолангитом. Вместе с этим обнаруживается картина обычного перипортального гепатита с различными мостовидными или ступенчатыми некрозами, а также достаточно массивной лимфомакрофагальной инфильтрацией перипортальной или портальной области.

 

К диагностическим критериям синдрома АИГ/ПСХ относится следующее:

  • Ассоциация с болезнью Крона крайне редка;
  • Ассоциация с язвенным колитом намного реже, чем при ПСХ;
  • Увеличение АсАТ, АлАТ, ЩФ;
  • У 50% ЩФ в пределах нормы;
  • Повышенная концентрация IgG;
  • Обнаружение в сыворотке SMA, ANA, pANCA;
  • Холангиогрфическая и гистологическая картина ПСХ, АИГ (редко) или сочетание признаков.


В случае аутоиммунного гепатита во время гистологического исследования в печеночной ткани, как правило, обнаруживается картина хронического гепатита с ярко выраженной активностью. Свойственны мостовидные некрозы паренхимы печени, большое число плазматических клеток в воспалительных инфильтратах в участках некроза клеток печени и портальных трактах. Зачастую лимфоциты инфильтрата формируют лимфоидные фолликулы в портальном тракте, а перипортальные клетки печени формируют железистоподобные (гландулярные) структуры.


Лимфоидальная массивная инфильтрация отмечается и в центре долей с обширным некрозом гепатоцитов. Кроме того, обычно наблюдается воспаление желчных протоков и холангиол портального тракта при сохранении септальных и междольковых протоков. Изменения клеток печени проявляются жировой и гидропической дистрофией. Гистологически при истинном перекрёстном синдроме выявляются ступенчатые некрозы в комбинации с перидуктулярной инфильтрацией портального тракта и деструкцией желчных протоков.


Синдром АИГ/ПБЦ развивается быстрее, чем обычный ПБЦ, при этом скорость развития коррелируется с выраженностью воспалительных и некротических изменений паренхимы. Зачастую в виде отдельного перекрестного синдрома также выделяется комбинация АИГ с аутоиммунным холангитом, протекающая аналогично синдрому АИГ/ПБЦ, но с учетом отсутствия сывороточных АМА.


Обнаружение сывороточных аутоантител отражает самый частый феномен аутоиммунизации в случае HCV-инфекции и выявляется у 40-60% пациентов. Спектр аутоантител достаточно широк и включает SMA (до 11%), ANA (до 28%), анти-LKM-1 (до 7%), антитиреоидные (до 12.5%), антифосфолипидные (до 25%), pANCA (5-12%), AMA, ревматоидный фактор, анти-ASGP-R и т.д. Титры этих антител чаще всего диагностических значений, показательных для какой-то аутоиммунной патологии, не достигают.


Почти у 90% пациентов титры SMA и ANA не превышают 1:85. Серопозитивность по ANA и SMA одновременно отмечается не более чем в 5% случаев. Помимо этого, аутоантитела нередко при HCV-инфекции становятся поликлональными, в то время как в случае аутоиммунных болезней они реагируют по определенным эпитопам.
Исследования антител к HCV должны проходить при помощи иммуноферментного анализа (ИФА) второго поколения (как минимум), лучше всего с дальнейшим подтверждением итогов рекомбинантным иммуноблоттингом.


аутоиммунный гепатит диагностикаВ конце прошлого века, когда гепатит C только начинали изучать, в литературе появлялись сообщения о том, что до 40% пациентов с АИГ-1 и до 80% пациентов с АИГ-2 позитивны по анти-HCV. Далее, конечно, выяснилось, что использование ИФА первого поколения у многих пациентов давало ложноположительный результат, который был обусловлен неспецифической реакцией при выраженной гипергаммаглобулинемии.


Одновременно с этим, у 11% пациентов, которые в полной мере соответствуют критериям Международной группы по исследованию аутоиммунного гепатита и никак не отвечают на стандартную иммуно-супрессивную терапию, или у которых возникает рецидив после окончания приема кортикостероидов, обнаруживается положительный результат цепной полимеразной реакции на HCV РНК, что является основанием рассмотреть их как пациентов с вирусным гепатитом C с яркими аутоиммунными проявлениями.

 


Лечение аутоиммунного гепатита


Показаниями к лечению аутоиммунного гепатита необходимо считать:

  • Развитие патологического процесса;
  • Клинические симптомы;
  • АлАТ больше нормы;
  • АсАТ в 5 раз больше нормы;
  • У-глобулины в 2 раза больше нормы;
  • В ткани печени гистологически обнаруживаются мультилобулярные или мостовидные некрозы.


Относительными показаниями считаются:

  • Умеренно выраженная симптоматика заболевания или ее отсутствие;
  • У-глобулины менее двух норм;
  • АсАТ от 3-х до 9 норм;
  • Морфологический перипортальный гепатит.


аутоиммунный гепатит лечениеЛечение не будет проводиться в том случае, если заболевание протекает без симптомов, при декомпенсированном циррозе с кровотечением из вен пищевода, при АсАТ менее трех норм, наличии различных гистологических признаков портального типа гепатита, выраженной цитопении, неактивного цирроза. В виде патогенетической терапии, как правило, применяются глюкокортикостероиды. Препараты этой группы уменьшают активность патологических процессов, что обуславливается иммунносупрессивным воздействием на К-клетки, увеличением активности Т-супрессоров, существенным уменьшением интенсивности аутоиммунных реакций, которые направлены против гепатоцитов.


Препаратами выбора являются метилпреднизолон и преднизолон. Суточная начальная дозировка преднизолона составляет порядка 60 мг (редко – 50 мг) в течение первой недели, в течение второй недели – 40 мг, в течение трех-четырех недель – 30 мг, профилактическая доза – 20 мг. Дневная доза препарата уменьшается медленно (под контролем развития заболевания, показателей активности), по 2.5 мг каждые одну-две недели, до профилактической, которую пациент должен принимать для достижения полной гистологической и клинико-лабораторной ремиссии.


Дальнейшее лечение поддерживающей дозой преднизолона осуществляется продолжительно: от полугода до двух лет, а у некоторых больных – всю жизнь. Как только будет достигнута поддерживающая доза, чтобы избежать угнетения надпочечников, рекомендуется провести альтернирующую терапию преднизолона, то есть препарат принимать через день по двойной дозе.


Как лечить аутоиммунный гепатит?Перспективным видится применение современного кортикостероида будесонида, который обладает высокой аффинностью к кортикостероидным рецепторам и незначительными местными побочными эффектами. К приему глюкокортикостероидов относительными противопоказаниями являются: диабет, артериальная гипертензия, постменопауза, остеопороз, кушингодиный синдром.


Вместе с преднизолоном начинают терапию делагилом. Продолжительность курса делагилом составляет 2-6 месяца, у некоторых пациентов – 1.5-2 лет. Прием вышеописанных препаратов осуществляется по такой схеме: в течение первой недели преднизолон используется в дозировке 30 мг, второй недели – 20 мг, третьей и четвертой – 15 мг. 10 мг – поддерживающая доза.


Азатиоприн используется по 50 мг после первой недели постоянно. Противопоказания – злокачественные образования, цитопения, беременность, непереносимость азатиоприна. Если схема будет недостаточно эффективна, то лучше всего повысить дозу азатиоприна до 150 мг в день. Поддерживающая дозировка преднизолона – 5-10 мг, азатиорбина – 25-50 мг. К трансплантации печени показаниями являются неэффективность начального курса лечения в течение четырех лет, многочисленные рецидивы, побочные эффекты цитостатической и стероидной терапии.


Как правило, прогноз трансплантации благоприятный, пятилетняя выживаемость составляет более 90%. Риски рецидива выше у пациентов с АИГ-1, в особенности HLA DRS-позитивных, когда риск возрастает по мере увеличение сроков после трансплантации. На сегодняшний день есть экспериментальные схемы лечения АИГ, которые включают в себя такие препараты, как такролимус, циклоспорин, будесониац, микофенолата мофетил и т.п. Но их использование пока не выходит за рамки клинических испытаний.


У многих пациентов с истинным перекрестными синдромом АИГ/ПБЦ эффективными становятся кортикостероиды, что в случае неясности диагноза позволяет рекомендовать экспериментальное назначение преднизолона в дозировках, используемых для лечения АИГ, на срок от трех до шести месяцев.


Многие авторы указывают на достаточно высокую эффективность сочетания преднизолона с УДХК, что приводит к ремиссии у многих пациентов. После индукции ремиссии больные должны получать терапию преднизолоном и УДХК неопределенно продолжительный срок. Вопрос об отмене лекарственных препаратов, как и в случае с изолированным АИГ, можно поставить при полном устранении серологических, биохимических и гистологических признаков болезни.


Недостаточная эффективность преднизолона или довольно тяжелые эффекты при его назначении являются основанием для добавления к терапии азатиоприна. Информация об эффективности иммуносупрессоров в случае синдрома АИГ/ПСХ противоречивы. Одновременно с тем, что одни исследователи указывают резистентность к стандартной кортикостероидной терапии многих пациентов, другие приводит позитивные данные о положительном ответе на монотерапию преднизолоном или его сочетание с азатиоприном. Не так давно опубликованные статистические данные говорят о том, что в процессе лечения иммуносупрессорами погибают или подвергаются трансплантации около трети больных (8% при изолированном аутоиммунном гепатите).


Стоит принять во внимание, что пациенты с ПСХ относятся к категории лиц с высоким риском билиарного сепсиса и остеопороза, что значительно ограничивает возможность использования у них азатиоприна и кортикостероидов.


Урсосан (УДКХ) в дозировке не менее 15-20 мг/кг, судя по всему, может быть рассмотрен в виде препарата выбора при синдроме АИГ/ПСХ. Целесообразными видится проведение пробной терапии УДКХ в сочетании с преднизолоном, с обязательным учетом предварительных положительных результатов клинических исследований. В случае отсутствия значительного эффекта, препарат стоит отменить, чтобы избежать развития побочного действия и продолжать лечения высокими дозами УДКХ.


Лечение верифицированной HCV-инфекции с аутоиммунным компонентом представляется особенно трудной. Назначение ИФН-сс, который является сам по себе индуктором аутоиммунных процессов, может стать причиной ухудшения клинического течения болезни вплоть до формирования развивающейся печеночной недостаточности. Также известны случаи фульминантной печеночной недостаточности. На фоне использования ИФН у пациентов с ХГС с учетом наличия маркеров аутоиммунизации, важнейшим серологическим признаком становилось нарастание титра антител к ASGP-R.


Анти-ASGP-R для АИГ-1 не только характерны, но и, скорее всего, участвуют в патогенезе повреждения органа при данном заболевании. Одновременно с этим, при вирусном гепатите кортикостероиды будут способствовать усилению репликации вируса благодаря подавлению механизмов противовирусной естественной резистентности.


В клиниках могут предложить использование кортикостероидов при титрах SMA или ANA более 1:320. Если имеет место меньшая выраженность аутоиммунного компонента и обнаружения сывороточной HCV, больных рекомендовано назначение ИФН.
Другие авторы не придерживаются подобных строгих критериев и указывают на отличный эффект иммуносупрессоров (азатиоприна и преднизолона) при HCV-инфекции с выраженными аутоиммунными компонентами. Получается, что вероятные варианты метода лечения пациентов с HCV-инфекций с аутоиммунным компонентом предусматривают ориентированность на титры аутоантител, использование иммуносупрессивной терапии, полное подавление иммуносупрессорами аутоиммунных компонентов с дальнейшим использованием ИФН. Если было принято решение о начале терапии интерфероном, пациенты из групп риска обязательно подвергаются полному мониторингу в течение всего курса лечения.


Стоит отметить, что терапия ИФН даже у пациентов без начального аутоиммунного компонента может привести к формированию различных аутоиммунных синдромов, выраженность которых будет варьироваться от бессимптомного возникновения аутоантител до ясной клинической картины типичного аутоиммунного заболевания. По большому счету, один тип аутоантител появляется во время интерферонотерапии у 35-85% пациентов с хроническим гепатитом C.


Самым частым из аутоиммунных синдромов считается нарушение функций щитовидной железы в форме гипер или гипотиреоидизма, которое развивается у 2-20% больных.


Когда нужно прекратить лечение аутоиммунного гепатита?


аутоиммунный гепатит прогнозЛечение классическими методами должно продолжаться до наступления ремиссии, возникновения побочных эффектов, явного клинического ухудшения состояния (срыв компенсаторных реакций) или подтверждения недостаточной эффективности. Ремиссия в этом случае – отсутствие клинических симптомов, устранение лабораторных показателей, которые будут указывать на активный воспалительный процесс, и значительное улучшение общей гистологической картины (выявление нормальной печеночной ткани, портального гепатита и цирроза).


Уменьшение уровня аспартатаминотрансферазы в крови до уровня, который в два раза превышает норму, также будет свидетельствовать о ремиссии (если имеются другие критерии). Перед окончанием лечения для подтверждения ремиссии выполняется биопсия печения, т.к. более чем у половины пациентов, которые удовлетворяют лабораторным и клиническим требованиям ремиссии, при гистологическом исследовании обнаруживаются активные процессы.


Как правило, гистологическое улучшение наступает спустя 3-6 месяцев после биохимического и клинического выздоровления, поэтому лечение продолжается в течение всего обозначенного выше периода, после чего проводится биопсия печени. Отсутствие должного эффекта от лечения будет характеризоваться развивающимся ухудшением клинических симптомов и/или лабораторных показателей, возникновением асцита или каких-либо признаков печеночной энцефалопатии (вне зависимости от готовности пациентов выполнять все назначения).


Это изменения, как и развитие всевозможных побочных эффектов, а также отсутствие видимого улучшения состояния пациента на протяжении длительного срока, будут показанием к применению альтернативных схем лечения. После 3-х лет постоянной терапии риски возникновения побочных эффектов превышают вероятность развития ремиссии. Лечение подобных пациентов является недостаточно эффективным, а снижение соотношения польза/риск оправдает отказ от привычной терапии в пользу альтернативной.


Прогноз болезни при аутоиммунном гепатите

Если аутоиммунный гепатит не лечить, то прогноз плохой: пятилетняя выживаемость – 50%, десятилетняя – 10%. При использовании современных методов лечения двадцатилетняя выживаемость составляет 80%.

 

 

Новые статьи

autoimmunnyj-gepatit Аутоиммунный гепатит является прогрессирующим развивающимся воспалением тканей печени непонятной этиологии, которое может характеризоваться наличием в...
toksicheskij-gepatit Токсическое действие веществ направлено на клетки печени, что сопровождается воспалением гепатоцитов и их гибелью. Печень увеличивается в размерах,...
lechitsya-li-gepatit-c По статистике, именно гепатит является самым распространенным в мире заболеванием печени. Одна из разновидностей болезни – гепатит С. Это вирусное...
gepatit-e Вирусный гепатит E – инфекционное поражение печени. Для этой инфекции характерен фекально-оральный способ передачи. Инфекция протекает достаточно...
gepatit-c-lechenie-narodnymi-sredstvami Наверное, эта статья может многих удивить, но это действительно истинная правда. Известный врач придумал и систематизировал хорошее профилактическое...